UCHWAŁA NR XIX/240/12

Rady Miejskiej w Żabnie

z dnia 27 września 2012 r.

zmieniająca uchwałę nr XXVII/287/05 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 4 kwietnia 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno.

Na podstawie art. 18 ust. 2, pkt. 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z późniejszymi zmianami), art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz. 2572 z późniejszymi zmianami) oraz art. 13 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 197, poz. 1172 z  poźn. zm.)  w związku z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U z 2012r. poz. 823) i Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 10 sierpnia 2012r. ww sprawie wysokości dochodu rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowiących podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny oraz wysokości świadczeń rodzinnych (Dz. U z 2012r. poz. 959) Rada Miejska w Żabnie uchwala, co następuje:

§ 1. W załączniku do uchwały Nr XXVII/287/05 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 4 kwietnia 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z dnia 9 czerwca 2005r Nr 309, poz. 2262) zmieniony uchwałą zmieniającą Nr X/91/07 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 30 sierpnia 2007r w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z dnia 21 września 2007r Nr 680, poz. 4490), zmieniony uchwałą zmieniającą Nr XXXVII/394/05 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 5 listopada 2009r w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z dnia 11 grudnia 2009r Nr 770, poz. 6008)  wprowadza się następujące zmiany:

1) § 5 otrzymuje brzmienie:

„§ 5. §5 Wysokość stypendium szkolnego nie może być niższa miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz. 2255 z p. zm) tj. 84,80 zł i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, tj. 212,00 zł.,”

2) w § 6 ust. 1 otrzymuje brzmienie: "1.Dla ustalenia wysokości stypendium szkolnego przyjmuje się niżej określone kryteria:

Dochody miesięczne na 1 osobę w rodzinie

Wysokość stypendium szkolnego

Do 95 zł

212 zł – 84,80 zł

Od 96 zł do 185 zł

185 zł – 84,80 zł

Od 186zł do 275 zł

160 zł – 84,80 zł

Od 276 zł do 365 zł

135 zł – 84,80 zł

Od 366 zł do 456 zł

110 zł - 84,80 zł

3) § 12 otrzymuje brzmienie: "§ 12 Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych – na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym".

4) w § 13 otrzymuje brzmienie:

„§ 13. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo, z tym że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz. 2255 z p.zm), tj. 2120,00 zł a w przypadku słuchaczy kolegów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. oświadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm.), tj. 1908,00 zł.,”

5) w §17 ust. 1 pkt 1 skreśla się wyrazy: „ po zaciągnięciu opinii dyrektora szkoły”,

6) w § 17 ust 1 pkt 2  po wyrazie „społecznych” dodaje się wyrazy: „ lub ośrodków, o których mowa w art. 90b ust 3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty”,

7) §18 ust1 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

„3/ Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej, w tym zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodu, z zastrzeżeniem ust.2,”

8) w § 18 po ust 2 dodaje się ust 2a, w brzmieniu:

„2a "Oświadczenia których mowa w ust. 1 pkt 3 i ust.2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań"",”

9) w § 18 ust. 5 otrzymuje brzmienie:

„ Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik Nr 1, a o przyznanie zasiłku szkolnego załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu.”

10) § 20 uchyla się,

11) w § 28 ust. 2 otrzymuje brzmienie: "  2.Dla ustalenia wysokości zasiłku szkolnego ustala się niżej określone kryteria dochodowe:

Dochody miesięczne na 1 osobę w rodzinie

Wysokość zasiłku szkolnego

Do 400 zł

Do 530 zł

Od 401 zł do 600 zł

Do 420 zł

Powyżej 601 zł

Do 310 zł

12) Załączniki Nr 1 i Nr 2 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnyym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno otrzymują brzmienie jak w załącznikach Nr 1 i Nr 2 do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Żabna i Kierownikowi Zakładu Obsługi Samorządowych Szkół i Przedszkoli w Żabnie.

§ 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego  i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia, z mocą od dnia 1 listopada 2012r.

Przewodniczący Rady Miejskiej

mgr Krzysztof Wójcik

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/240/12 

Rady Miejskiej w Żabnie 

z dnia 27 września 2012 r.

Załącznik Nr 1  do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnyym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno






Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)  oraz Uchwały Nr XXVII/287/05 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 4 kwietnia 2005 roku w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno (Dz. Urz. Woj. Małopolskiego Nr 309 poz. 2262 z późn. zm.)
Miejsce złożenia: Zakład Obsługi Samorządowych Szkół i Przedszkoli w Żabnie; tel.: 14-645-63-87
Termin składania: do 15 września każdego roku.

I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć)

RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

PEŁNOLETNI UCZEŃ

DYREKTOR SZKOŁY

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres zamieszkania , telefon kontaktowy ,

w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły nazwa szkoły,)

II. DANE DOTYCZĄCE UCZNIA/SŁUCHACZA/WYCHOWANKA

1. Imię i nazwisko.............................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................

ul. .................................................................................................... Nr domu .................................

4. PESEL ucznia: ..............................................................................................................................

5. Nazwa szkoły/kolegium/ośrodka...................................................................................................

...........................................................................................................................................................

6. W roku szkolnym ..................................................... jest uczniem klasy......................................

...............................................................

(pieczątka szkoły)

III. POŻĄDANE FORMY STYPENIUM SZKOLNEGO INNE NIŻ FORMA PIENIĘŻNA

(pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach, należy zaznaczać spełnione kryteria stawiając znak X)

Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą np. kursy językowe, zajęcia sportowe, kółka zainteresowań,

Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:

zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego,

zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych,

zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów,

zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego,

zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy od września do czerwca danego roku szkolnego),

pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych),

Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych.

IV. DEKLARACJA O WYBORZE SPOSOBU REALIZACJI STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wnioskuję o wypłatę stypendium poprzez refundację poniesionych kosztów na podstawie przedłożonych przeze mnie faktur lub rachunków imiennych zaakceptowanych przez pracownika Zakładu Obsługi Samorządowych Szkół i Przedszkoli w Żabnie, dokumentujące poniesione wydatki na cele zaznaczone na cele zaznaczone w pkt. III wniosku

VI. DEKLARACJA O DOCHODACH

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym *1 :

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Źródła otrzymywania dochodów /zakładu pracy/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku t.j. w ........................................ 20 ......... roku.

(miesiąc)

1) wynagrodzenie ze stosunku pracy …………................................. zł

2) działalność gospodarcza wykonana osobiście*2 /w tym umowy o dzieło i zlecenia/

a) ............................................. ......................................... zł

b) ............................................. ........................................ zł

3) dochody z gospodarstwa rolnego*3 ......................................... zł

4) emerytura, renta, renta strukturalna ..........................................zł

5) renta socjalna ......................................... zł

6) zasiłek chorobowy ......................................... zł

7) świadczenia rodzinne:

a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego ........................................... zł

b) zasiłek pielęgnacyjny ........................................... zł

c) zasiłek rehabilitacyjny ........................................... zł

d) zasiłek wychowawczy ........................................... zł

8) zasiłek dla bezrobotnych ........................................... zł

9) zasiłek z pomocy społecznej ........................................... zł

10) alimenty ........................................... zł

11) dodatek mieszkaniowy ........................................... zł

12) inne dochody (praca dorywcza , za granicami PR) ........................................... zł

13) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym ........................................... zł

Łączny dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ........................................zł

(Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniami albo oświadczeniem)

3. Wydatki rodziny:

1) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu ................................ 20…...... roku
wynosiły ............................. zł.

2) opłata ponoszona na członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w miesiącu ...................................... 20….. roku wynosiła .....................zł

(Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty.)

Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ................................... zł

(Sumę dochodów należy podzielić przez liczbę osób w rodzinie) *4.

VII. UZASADNIENIE WNIOSKU (właściwe zaznaczyć)

bezrobocie

niepełnosprawność

ciężka lub długotrwała choroba

wielodzietność

brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych

alkoholizm

narkomania

rodzina niepełna

VIII Oświadczam, że:

powyższe dane są prawdziwe

jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego.

Niezwłocznie powiadomię Kierownika Zakładu Obsługi Samorządowych Szkół
i Przedszkoli w Żabnie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) .

Żabno, dnia .............................. ................................................

(podpis wnioskodawcy) *5

IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU *6

(dołączone dokumenty zaznaczam znakiem x, właściwe zaznaczyć)

Zaświadczenie organu pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku *7

Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto,

Zaświadczenie z urzędu pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych),

Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w urzędzie pracy przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków lub zaświadczenie o nie pobieraniu świadczeń wystawione przez właściwy wydział do spraw zasiłków rodzinnych, bądź oświadczenie o ich nie pobieraniu,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego,

Odpis wyroku sądowego o zasądzonych alimentach oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub oryginał zaświadczenia od komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie),

Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach,

Decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy,

Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,

Zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni oraz dowód opłacenia składek w KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,

Zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą* 8

Zaświadczenie wystawione przez uczelnię potwierdzające posiadanie statusu studenta,

Inne dokumenty, wymienić jakie:

.............................................................................................................................................

POUCZENIE:

* 1 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym,

*2

1) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za poprzedni rok kalendarzowy , zawierającego informację o wysokości:

a) przychodu,

b) kosztów uzyskania przychodu,

c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,

d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza

e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,

f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku,

g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

2) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

*3 przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł,

*4 Sumę dochodów należy pomniejszyć o wydatki określone w części VI pkt. 3, a następnie podzielić przez liczbę osób w rodzinie. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne w przeliczeniu na osobę to nie może przekroczyć 456,00 zł netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

*5 W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium,

*6 Zamiast zaświadczenia można przedłożyć oświadczenie. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań .Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w niej klauzuli następującej treści: ”Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

*7 Osoby korzystające z pomocy społecznej nie przedkładają zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów.

*8

1) zaświadczenia wydany przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności: na zasadach ogólnych i w formie uproszczonej - zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku kalendarzowym,

2) w formie zryczałtowanego podatku dochodowego:

zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania,

oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

dowody potwierdzające opłacanie składek ZUS

3) w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, dowody potwierdzające opłacanie składek ZUS”

Przewodniczący Rady Miejskiej

mgr Krzysztof Wójcik

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/240/12 

Rady Miejskiej w Żabnie 

z dnia 27 września 2012 r.






Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)  oraz Uchwały Nr XXVII/287/05 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 4 kwietnia 2005 roku w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żabno (Dz. Urz. Woj. Małopolskiego Nr 309 poz. 2262 z późn. zm.)
Miejsce złożenia: Zakład Obsługi Samorządowych Szkół i Przedszkoli w Żabnie; tel.: 14-645-63-87
Termin składania: 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego.

I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć)

RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

PEŁNOLETNI UCZEŃ

DYREKTOR SZKOŁY

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres zamieszkania , telefon kontaktowy ,

w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły nazwa szkoły,)

II. DANE UCZNIA

1. Imię i nazwisko.............................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................

ul. .................................................................................................... Nr domu .................................

4. PESEL ucznia: ..............................................................................................................................

5. Nazwa szkoły/kolegium/ośrodka...................................................................................................

...........................................................................................................................................................

6. W roku szkolnym ..................................................... jest uczniem klasy......................................

...............................................................

(pieczątka szkoły)

III. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO:

………………………….…………………………………………………………………..………

IV. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ZASIŁKU SZKOLNEGO
(w tym podanie rodzaju zdarzenia losowego)

……………………………………………………………………………………………………...

..................................…………………………………………………….........………………………………………………………………………………………………….............................……..
………………………………………………………………………………………………...........
..……………………………………………………………………………………..........….…......
….......………………………………………………………………………………………............
……….......……………………………………………………………………………………........
V. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ

(obowiązkowo zaznaczyć i wypełnić wybrane pole)

Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym realizowana - poprzez zakup podręczników, zeszytów, przyborów szkolnych, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, atlasów, encyklopedii, słowników, instrumentów muzycznych i innych,

Forma świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym,

VI. DEKLARACJA O DOCHODACH

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym *1 :

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Źródła otrzymywania dochodów /zakładu pracy/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku t.j. w ........................................ 20 ......... roku.

(miesiąc)

1) wynagrodzenie ze stosunku pracy …………................................. zł

2) działalność gospodarcza wykonana osobiście*2 /w tym umowy o dzieło i zlecenia/

a) ............................................. ......................................... zł

b) ............................................. ........................................ zł

3) dochody z gospodarstwa rolnego*3 ......................................... zł

4) emerytura, renta, renta strukturalna ..........................................zł

5) renta socjalna ......................................... zł

6) zasiłek chorobowy ......................................... zł

7) świadczenia rodzinne:

a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego ........................................... zł

b) zasiłek pielęgnacyjny ........................................... zł

c) zasiłek rehabilitacyjny ........................................... zł

d) zasiłek wychowawczy ........................................... zł

8) zasiłek dla bezrobotnych ........................................... zł

9) zasiłek z pomocy społecznej ........................................... zł

10) alimenty ........................................... zł

11) dodatek mieszkaniowy ........................................... zł

12) inne dochody (praca dorywcza , za granicami PR) ........................................... zł

13) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym ........................................... zł

Łączny dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ........................................zł

(Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniami albo oświadczeniem)

3. Wydatki rodziny:

1) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu ................................ 20…...... roku
wynosiły ............................. zł.

2) opłata ponoszona na członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w miesiącu ...................................... 20….. roku wynosiła .....................zł

(Wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty.)

Dochód miesięczny (netto) na 1 osobę w rodzinie wyniósł ................................... zł

(Sumę dochodów należy podzielić przez liczbę osób w rodzinie) *4.

VII Oświadczam, że:

powyższe dane są prawdziwe

jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) .

Żabno, dnia ..............................              ................................................

(podpis wnioskodawcy) *5

IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU *6

(dołączone dokumenty zaznaczam znakiem x, właściwe zaznaczyć)

Zaświadczenie organu pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku *7

Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto,

Zaświadczenie z urzędu pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych),

Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w urzędzie pracy przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków lub zaświadczenie o nie pobieraniu świadczeń wystawione przez właściwy wydział do spraw zasiłków rodzinnych, bądź oświadczenie o ich nie pobieraniu,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości dodatku mieszkaniowego,

Decyzja lub zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego,

Odpis wyroku sądowego o zasądzonych alimentach oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub oryginał zaświadczenia od komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie),

Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach,

Decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy,

Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,

Zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni oraz dowód opłacenia składek w KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,

Zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą* 8

Zaświadczenie wystawione przez uczelnię potwierdzające posiadanie statusu studenta,

Inne dokumenty, wymienić jakie:

.............................................................................................................................................

POUCZENIE:

* 1 Uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym,

*2

1) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za poprzedni rok kalendarzowy , zawierającego informację o wysokości:

a) przychodu,

b) kosztów uzyskania przychodu,

c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,

d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza

e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne,

f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku,

g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

2) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

*3 przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł,

*4 Sumę dochodów należy pomniejszyć o wydatki określone w części VI pkt. 3, a następnie podzielić przez liczbę osób w rodzinie. Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne w przeliczeniu na osobę to nie może przekroczyć 456,00 zł netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

*5 W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium,

*6 Zamiast zaświadczenia można przedłożyć oświadczenie. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań .Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w niej klauzuli następującej treści: ”Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

*7 Osoby korzystające z pomocy społecznej nie przedkładają zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów.

*8

1) zaświadczenia wydany przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności: na zasadach ogólnych i w formie uproszczonej - zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku kalendarzowym,

2) w formie zryczałtowanego podatku dochodowego:

zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania,

oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

dowody potwierdzające opłacanie składek ZUS

3) w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, dowody potwierdzające opłacanie składek ZUS”

Przewodniczący Rady Miejskiej

mgr Krzysztof Wójcik